Prepagas y obras sociales: todos los cambios que habrá para los afiliados

El Gobierno de Javier Milei decidió eliminar la intervención del Estado en la definición de las subas de cuotas de la medicina prepaga.  Más allá de los efectos que tuvo esa liberación de precios, establecida a través del decreto de necesidad y urgencia (DNU) 70 y que los propios funcionarios dejaron temporalmente sin efecto meses después, el hecho fue el puntapié inicial de  una serie de cambios en las reglas que rigen para las prepagas y las obras sociales.

Una de las medidas más recientes es la resolución 3934 de la Superintendencia de Servicios de Salud publicada el lunes último en el Boletín Oficial, que provocó confusión y rechazo de usuarios en lo referido a la exigencia de que, en planes de salud cerrados y para que haya cobertura,  las prescripciones de medicamentos y prácticas sean firmadas por médicos de cartilla.  Tras las repercusiones, desde el Gobierno dijeron que emitirán  una aclaratoria normativa,  para definir que el alcance de la medida quede limitado a las recetas que estén vinculadas a los tratamientos de alto costo de determinadas patologías.

A continuación, una guía de  las principales medidas  y de su impacto efectivo a la actualidad.

• ¿Pueden las prepagas subir libremente los valores de las cuotas de sus planes de salud?

Si.  El DNU 70, publicado en el Boletín Oficial del 21 de diciembre de 2023,  derogó los artículos de la ley de prepagas –la 26.682, de 2011– referidos a la intervención del Estado para definir y autorizar los aumentos de cuotas.  valores estaba sujeta a un permiso que le correspondía dar al área de Salud del Gobierno, y los porcentajes topes de subas se determinaban según la variación registrada por un índice de costos de la prestación de salud.

Cuando las nuevas autoridades dictaminaron que podrían haber aumentos sin alguna restricción, las entidades privadas llevaban  un largo período advirtiendo sobre el retraso del valor de las cuotas  frente a los incrementos de costos.

El resultado inmediato de lo dispuesto por el DNU fue una suba acumulada de precios de alrededor del 150%, en promedio, solo en los primeros cuatro meses de 2024. Si bien el incremento de mayor magnitud había sido en enero (40% en gran parte de los casos), fue en abril cuando llegó la reacción por parte del Gobierno contra los reajustes, que generaban fuertes repercusiones negativas, sobre todo en redes sociales.

Con la acusación de una supuesta cartelización (acuerdo) para definir las alzas ya a partir de un pedido de investigación que habían hecho meses atrás legisladores de la Coalición Cívica, el Gobierno aplicó medidas administrativas para algunas prepagas y denunció en la Justicia a un grupo más amplio. (sin dejar de discriminar a algunos usuarios). Por un tiempo rigió la regla (que en lo formal nunca abarcó a todas las entidades) por la cual los aumentos no debían superar la variación que, dos meses atrás, había tenido el Índice de Precios al Consumidor (IPC) difundido por el Indec.

En julio y según un acuerdo de partes homologado por un juez, volvió a regir sin más la regla del DNU. Es decir, los precios volvieron a quedar liberados. Algunas entidades, de todas formas, siguieron definiendo sus aumentos según la inflación, mientras que otras aplican reajustes superiores a esa referencia.

En el acuerdo judicial, firmado a multas de mayo, se desarrollaron que las prepagas debían hacer una compensación a sus afiliados por los aumentos de los primeros meses del año, considerados excesivos (además, según un mecanismo establecido por los funcionarios, debían bajar los valores cobrados a partir del mes en que se desató el conflicto).

Con respecto a las devoluciones, bien desde el Gobierno se había dicho que se reintegrarían las diferencias entre lo efectivamente pagado durante un período y el valor que hubiera tenido la cuota de cada mes si las subas se hubieran definido según la inflación, lo cierto es que finalmente el cálculo, que fue definido por la Superintendencia de Servicios de Salud, llevó a que se reconocieran cifras más bajas que las necesarias para aquel objetivo.

Esas devoluciones o compensaciones se están haciendo aún, porque se dispuso que se concretarán en un plazo de 12 meses.

• En una misma entidad, ¿todas las cuotas deben variar en igual porcentaje?

El decreto 171, reglamentario del DNU 70 y publicado en febrero, dispuso que las subas deben “respetar la misma proporción para todos los afiliados de la entidad, tanto respecto del valor de cuota pura como de los valores adicionales por preexistencias” que eventualmente se cobren .

Pero sobre este punto habrá novedades en diciembre. Desde ese mes regirá la resolución 2155 de la Superintendencia de Servicios de Salud, según la cual los incrementos podrán ser diferentes, dentro de una prepaga, según el plan tenga o no tenga copagos, y según la región del país. Esto último está justificado, según los considerandos de la medida, en “las disparidades” que hay en los costos de atención médica.

Más allá de ese punto, algo establecido por la ley de prepagas y que sigue vigente es que pueden fijarse precios diferentes de los planos según las edades de los afiliados, pero no debe existir una brecha de más de tres veces entre el precio de la primera. y el de la última franja etaria.

• ¿Cómo deben ser comunicados los aumentos?

La reglamentación de la ley de prepagas determina que las subas de cuotas deben notificarse con una anticipación no menor a 30 días, respecto de la fecha de vencimiento.

Eso sigue vigente y ahora se agregará algo más. La resolución 2155, cuyas disposiciones regirán desde el 1° de diciembre, establece que la comunicación “deberá” emitirse dentro de los cinco días posteriores a la fecha en que el Indec publique “el último” índice de variación del Índice de Precios al Consumidor (IPC). Esto se dispuso aun cuando las prepagas pueden definir los aumentos sin considerar el dato de inflación, ya que, como se explicó y a diferencia de lo que ocurría antes, no tienen un índice o un cálculo al cual atarse.

Se entiende entonces que, por ejemplo y según confirmaron fuentes del sector, como el dato de inflación de noviembre se difundirá el 11 de diciembre, las notificaciones sobre los incrementos de cuotas de enero tendrán que emitirse luego de esa fecha y hasta el 16 de diciembre. Y, como la exigencia de los 30 días no está derogada, el plazo para pagar la cuota deberá extenderse hasta mediados de enero, dependiendo la fecha exacta del día en que efectivamente se envíe la comunicación.

También desde el mes próximo, las facturas deberán detallar el “costo base” del plan, los “costos adicionales por coberturas específicas”, los ajustes por edad o por factores de riesgo, los aportes y cápitas percibidos (montos que recibe la entidad de parte de obras sociales o del PAMI, que se descuentan de la cuota), y los impuestos y tasas aplicables.

• ¿Pueden cobrarse coseguros? ¿Y pueden incrementarse libremente sus valores?

Sí, pueden cobrarse en los contratos que tienen contemplada esa modalidad. Los importes son establecidos libremente por las entidades y los aumentos deben ser notificados a los afiliados 30 días antes de su aplicación, según dispone la resolución 1926 que el Ministerio de Salud emitió en junio y que está en línea con la desregulación de precios de los planes determinada por el DNU 70.

Los coseguros son montos adicionales a las cuotas (o a los aportes y contribuciones, en el caso de obras sociales) que, según cómo sea el contrato, se les cobran a los afiliados por determinadas prestaciones.

Hasta antes de la desregulación regía un cuadro de cifras máximas que podían cobrarse. Los valores, que se iban actualizando, se informaban en la página de la Superintendencia (los últimos publicados son los correspondientes a marzo de este año).

En determinados casos no está habilitado el cobro de coseguros; por ejemplo, en odontología preventiva, en los programas preventivos de cáncer de cuello interino y mama, en los tratamientos oncológicos o de discapacidades, en las prestaciones vinculadas con trasplantes de órganos, tejidos y células, y en los planes materno infantil y de atención en los primeros 1000 días de vida.

• ¿Qué pasará con las prescripciones de medicamentos y prácticas médicas que sean hechas por profesionales fuera de cartilla?

El 28 de octubre se publicó la resolución 3934 firmada por el superintendente de Servicios de Salud, Gabriel Oriolo. Uno de los artículos de esa norma dispone que, en el caso de planes cerrados de salud, la cobertura de prácticas y medicamentos se dará siempre que la prescripción haya sido hecha por profesionales incluidos en la cartilla, tanto en prepagas como en obras sociales (en rigor, en algunas entidades de la seguridad social ya se aplica la exigencia de que las recetas sean de médicos de sus listados, porque no hay normativa que lo impida).

La medida generó inquietudes y repercusiones negativas entre usuarios del sistema. Y el Ministerio de Salud anunció que se aclarará que la exigencia es solo para remedios y prácticas que se vinculan con tratamientos de alto costo por determinadas patologías, que serán detalladas en un listado.

Esa discriminación no está contemplada en la resolución, la cual, al menos en lo formal y por que así lo indica un artículo, rige ya desde el martes último (tanto en prepagas como en obras sociales, de hecho, interpretaron que es una norma dirigida a la generalidad de los casos y no solo a los de alto costo).

Según un comunicado de las autoridades de Salud y según declaraciones radiales del superintendente Oriolo, la obligatoriedad –para obtener cobertura– de que la prescripción sea hecha por un profesional de cartilla no regirá para prácticas y medicamentos de uso habitual o de no alto costo, aun cuando se trate de planes cerrados (para los afiliados a planes abiertos ya estaba claro que no habría incidencia).

Los planes cerrados son aquellos en los que no se prevén reintegros si se recurre a profesionales fuera de cartilla. En los abiertos, por el contrario, pueden solicitarse devoluciones por lo abonado a profesionales no incluidos en el listado del plan.

• Las recetas de medicamentos, ¿deben ser hechas con el nombre genérico?

Según el DNU 70, las recetas médicas deben hacerse “en forma obligatoria expresando exclusivamente el nombre genérico del medicamento o denominación común internacional que se indique, seguida de forma farmacéutica y dosis/unidad, con detalle del grado de concentración”. Es lo que se denomina prescripción por nombre genérico y no por marca, y la medida se pensó con la intención de que ayudara a bajar el gasto tanto de las prepagas y las obras sociales, como de las personas particulares.

Sin embargo, el decreto reglamentario 63, emitido en enero, dispone que, al hacer la prescripción, el médico puede sugerir un nombre o marca comercial. Y en tal caso, el farmacéutico tiene la obligación, si así se lo pide el consumidor, de reemplazar el producto mencionado en la receta por uno “de menor precio” hecho por otro laboratorio. La condición es “que contenga los mismos principios activos, concentración, forma farmacéutica y similar cantidad de unidades que el prescripto”.

• ¿Qué pasa con la opción entre obras sociales y prepagas en el caso de trabajadores asalariados?

Una de las medidas del DNU 70 es un cambio en el sistema de opción que tienen los trabajadores bajo relación de dependencia para decidir a qué entidad derivar los aportes y contribuciones destinados al sistema de salud. La desregulación del sistema nacional de obras sociales, que abrió la posibilidad de no estar en la entidad sindical de la actividad en la que se trabaja, se inició en 1993.

El esquema vigente en las últimas décadas prevé la posibilidad de que las prepagas reciban los aportes –y los tomen como parte de pago de los planes contratados– a través de una obra social: esta entidad recibe los recursos y los deriva, descontada una comisión, a la empresa privada. La novedad del DNU fue que incluyó a las prepagas en la ley 23.660 (que antes alcanzaba solo a las obras sociales) y, en consecuencia, las habilitó a captar los aportes de manera directa, sin intermediación.

La disposición no tuvo casi impacto hasta ahora, porque para que las empresas privadas del sector participen de forma directa del régimen de la seguridad social deben anotarse especialmente en un registro. Y por varios motivos, no hubo una adhesión significativa.

A principios de octubre y mediante la resolución 3284, la Superintendencia de Servicios de Salud dispuso que desde el 1° de diciembre deberán estar inscriptas obligatoriamente en el Registro de Agentes del Seguro de Salud todas las entidades “que ofrezcan planes de salud financiados, total o parcialmente, con fondos provenientes de la seguridad social”. Es decir, las prepagas que están en tal situación deberán aceptar, sin intermediarios, a quienes quieran estar en sus planes y derivar aportes.

Eso, según aclaran referentes de la actividad, no significa necesariamente el fin de los contratos entre empresas y obras sociales, pero sí que quienes busquen permanecer o estar en un plan de salud del sector privado y usar sus aportes salariales para el pago parcial de la cuota, podrán hacerlo estableciendo un vínculo directo con la prepaga.

La opción por una entidad de salud puede hacerse desde el momento en que se inicia una relación laboral. Y para cambiar de obra social o prepaga debe haber una permanencia mínima de 12 meses en la entidad que se busca abandonar.

• ¿Pueden los monotributistas ejercer el derecho a opción? ¿Qué alternativas tienen?

Según el decreto 955, publicado el 28 de octubre, ya no están todas las obras sociales obligadas a recibir a monotributistas para darles prestaciones. Y tampoco estarán obligadas, claro está, las prepagas.

Las entidades entre las que pueden (o podrán) optar los monotributistas serán las anotadas en el “Registro de Agentes del Seguro de Salud para la Cobertura Médico Asistencial de Pequeños Contribuyentes Adheridos al Régimen Simplificado para Pequeños Contribuyentes”. La norma habilita a las entidades a aceptar a monotributistas de determinadas categorías y no de otras.

Desde el Gobierno se aclaró, por otra parte, que la normativa no cambia la situación de los monotributistas ya adheridos a una obra social.

• ¿Qué ocurre con quienes están en el PAMI? ¿Y con los afiliados a obras sociales provinciales?

Los cambios anunciados o dispuestos con respecto al sistema de opciones para derivar aportes no alcanzan a quienes cobran jubilaciones u otras prestaciones de las que se descuenta un aporte para el PAMI. Hay algunas prepagas que tienen convenios con obras sociales que aceptan a jubilados; en esos casos es posible hacer un trámite para lograr que el PAMI transfiera una cápita (un monto fijo) que se aplica al pago parcial de la cuota del plan de salud.

• ¿Cambió o cambiará el Programa Médico Obligatorio (PMO)?

No hubo cambios en cuanto a las obligaciones prestacionales que deben dar las obras sociales y las prepagas. Sin embargo, el tema está en la agenda del Gobierno. La cuestión es habitualmente protagonista en los debates entre referentes del sector, porque al plan original se le fueron sumando coberturas con diferentes leyes, sin previsiones sobre el financiamiento.

Desde una mirada que debería abarcar al sector público, al privado y al de la seguridad social, una tarea pendiente es definir cómo garantizar una determinada cobertura a la población y cómo afrontar los costos, en un escenario de rápidos avances tecnológicos y de crecientes desafíos sociales. y demográficos.